Πρότυπο Υπεύθυνης Δήλωσης γονέα για όσα παιδιά δεν θα παρακολουθήσουν τα μαθήματα από 18-5-'20

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν. 1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ (1)

 

Όνομα

 

Επώνυμο

 

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα

 

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας

 

Ημερομηνία γέννησης(2)

 

Τόπος γέννησης

 

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας

 

Τηλέφωνο

 

Τόπος Κατοικίας

 

Οδός

 

Αριθμός

 

Τ.Κ

 

fax :

  

email

 

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις(3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι :

το παιδί μου (επίθετο – όνομα) ……………………………………………………… που είναι μαθητής/τρια της …….. τάξης/τμήματος δεν θα έρχεται στο σχολείο με την επανέναρξη λειτουργίας του διότι

(Σημειώστε X μέσα στην παρένθεση για την δική σας περίπτωση)

  1. ανήκει το ίδιο σε ευπαθή ομάδα (…………) ή

  2. υπάρχει στο στενό οικογενειακό μου περιβάλλον άτομο που ανήκει σε ευπαθή ομάδα (…………) ή

  3. υπάρχει στο στενό οικογενειακό μου περιβάλλον άτομο που νοσεί. (…………………)

Κομοτηνή 2020

Ο – Η Δηλ